平日　午前8：３０～午後４：００

　土日・祝日・年末年始は受付しておりません

　2病棟1階　医事課

　＊郵送による受付も行っております

　・開示請求書

　・身分証明書の写し

　２．遺族

　　①配偶者

　　②子及び父母及びこれに準ずる者

　・開示請求書

　・請求書（代理人）の身分証明書の写し

　・戸籍謄本（故人の除籍を含むもの）
　 ＊証明書は発行してから3ヶ月以内であること

　３．法定代理人

　（親権者、未成年後見人、成年被後見人）

　・開示請求書

　・請求者（代理人）の身分証明書の写し

　・患者の身分証明書の写し

　※親権者の場合は続柄を証明する書類（住民票もしくは戸籍謄本など）

　※未成年後見人の場合は登記事項証明書又は戸籍謄本

　※成年被後見人の場合は登記事項証明書＋患者の委任状

　４．任意代理人

　（法律事務所、保険会社、委託会社等）

　・開示請求書

　・請求者（代理人）の身分証明書の写し

　・患者の委任状
　　　※申請日前30日以内の原本であること

　・患者の身分証明書の写し

　紙媒体　白黒　1枚につき　10円

　※片面印刷、両面印刷選択可
　両面印刷の場合、一部片面が混在いたしますのでご了承ください

　ご希望の印刷方法を余白にご記入お願いします

　※複写枚数につきましては、あらかじめ把握できませんのでご了承ください。

　画像　

　　CDーR

　　DVDーR

　画像のデータ量によっては媒体が異なります

　1枚につき　　100円

　1枚につき　　150円

　・医事課にて、申請　→　支払　→　受取

　・開示に必要な書類をご用意のうえ、医事課にて申請手続き

　・開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。

　・ご来課いただき開示費用をお支払いの上、書類をご査収ください。

　・保有個人情報（診療情報）開示請求書及び必要書類

　・返信用封筒（ゆうパック、宅急便着払い）・・・送付先の記入をお願いします。
　※診療録の枚数により返信用封筒のサイズ要相談

　上記のものを揃えて、ご郵送ください。

　・開示の準備ができましたら、送付先の住所に郵送させていただきます。

　※郵送にかかる実費は、申請者の方でご負担いただきます。
　また必要書類の不足があった場合は、書類の追加をお願いする場合があります