入退院支援センター（PFM：Patient Flow Management）
支援内容
入院が決まった患者さんに、安心して入院生活を過ごしていただき、スムーズに治療を受け、 退院後の生活につなげられるよう「入院前支援」をおこなっています。
患者さんの社会背景などの確認
- 家族構成、連絡先や既往歴、かかりつけ医を確認します。
- 介護保険の有無やケアマネジャーの連絡先をお聞きします。
入院までの生活指導
- 服用中の薬剤を確認し、治療によって薬剤の中止（休薬）が必要な場合は、看護師、薬剤師が説明をおこないます。
- 休薬の前日に電話で連絡をします。
入院までの準備
- 入院時の持ち物について説明します。
- 入院の申し込み方法や書類の記載について説明します。
入院日の案内
- 来院時間、来院場所について説明します。
- 入院当日の食事や内服について説明します。
治療計画
- 標準治療計画書に沿って日にちごとに治療の計画を説明します。
- 地域連携パス対象の方は、退院後かかりつけ医との連携について説明します。
多職種連携
多職種との連携
不安や疑問などお聞きし、入院前から関連職種や医療チームと連携をとり、患者さんのサポートに繋げます。患者さんの担当ケアマネジャーや、事業所担当者の方と連絡を取り、情報を共有させていただきます。- 薬剤師
- 医療ソーシャルワーカー（MSW）
- 退院支援看護師
- 栄養士
- 認定看護師（認知症看護、摂食・嚥下、乳がんなど）
- 周術期チーム
- 緩和ケアチーム
- AYAチーム
| 関連職種 | |
|---|---|
| 医療チーム |
業務実績
PFMから介入を依頼した多職種連携件数（2025年度）
| 2024年度 | 2025年度 | 耳鼻科嚥下 | 39 | 8 |
|---|---|---|
| 周術期チーム | 30 | 34 |
| MSW | 42 | 34 |
| 緩和チーム | 10 | 9 |
| AYAチーム | 20 | 19 |
| 認知症看護 | 31 | 16 |
| 栄養士 | 16 | 8 |
他施設との連携
| 2024年度 | 2025年度 | |
|---|---|---|
| ケアマネージャー | 283 | 258 |
| 事業所担当者 | 3 | 5 |
説明件数
| 2021 年度 | 2022 年度 | 2023 年度 | 2024 年度 | 2025 年度 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 外科 | 1535 | 1211 | 1119 | 1086 | 964 |
| 循内 | 1307 | 1174 | 1164 | 1127 | 1324 |
| 消内 | 691 | 491 | 439 | 496 | 518 |
| 心外 | 119 | 113 | 104 | 141 | 127 |
| 脳外 | 36 | 66 | 64 | 55 | 64 |
| 泌尿 | 746 | 697 | 523 | 502 | 489 |
| 整形 | 328 | 349 | 350 | 301 | 310 |
| 呼外 | 190 | 166 | 162 | 171 | 172 |
| 呼内 | 193 | 234 | 273 | 239 | 257 |
| 糖腎 | 217 | 234 | 214 | 240 | 212 |
| 血内 | 385 | 347 | 437 | 433 | 397 |
| 耳鼻 | 278 | 277 | 291 | 255 | 282 |
| 産婦 | 473 | 490 | 470 | 543 | 654 |
| 形成 | 132 | 78 | 76 | 115 | 105 |
| 皮膚 | 84 | 167 | 130 | 88 | 94 |
| 口外 | 0 | 11 | 185 | 186 | 192 |
| 計 | 6714 | 6105 | 6001 | 5978 | 6161 |
