入退院支援センター（PFM：Patient Flow Management）
支援内容
入院が決まった患者さんに、安心して入院生活を過ごしていただき、スムーズに治療を受け、退院後の生活につなげられるよう「入院前支援」をおこなっています。
患者さんの社会背景などの確認
・家族構成、連絡先や既往歴、かかりつけ医を確認します。
・介護保険の有無やケアマネジャーの連絡先をお聞きします。
入院までの生活指導
・食事や運動、口腔内の清潔、禁煙などについて説明します。
入院までの薬剤指導
・服用中の薬剤を確認し、治療によって薬剤の中止（休薬）が必要な場合は、看護師、 薬剤師が説明をおこないます。
・休薬の前日に電話で連絡をします。
入院までの準備
・入院時の持ち物について説明します。
・入院の申し込み方法や書類の記載について説明します。
入院の案内
・来院時間、来院場所について説明します。
・入院当日の食事や内服について説明します。
治療計画
・標準治療計画書に沿って日にちごとに治療の計画を説明します
・地域連携パス対象の方は、退院後かかりつけ医との連携について説明します。
多職種連携
不安や疑問などお聞きし、入院前から関連職種や医療チームと連携をとり、患者さんのサポートに繋げます。患者さんの担当ケアマネジャーや、事業所担当者の方と連絡を取り、情報を共有させていただきます
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関連職種 |
・薬剤師 ・医療ソーシャルワーカー（MSW） ・退院支援看護師 ・栄養士 ・認定看護師（認知症看護、摂食・嚥下、乳がんなど） |
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医療チーム |
・周術期チーム ・緩和ケアチーム ・AYAチーム |
実務実績
PFMから介入を依頼した多職種連携件数（2024年度）
| 耳鼻科嚥下 | 39 |
|---|---|
| 周術期チーム | 30 |
| MSW | 42 |
| 緩和チーム | 10 |
| AYAチーム | 20 |
| 認知症看護 | 31 |
| 栄養士 | 16 |
院外との連携
| ケアマネジャー | 283 |
|---|---|
| 事業所担当者 | 3 |
| 2020 年度 |
2021 年度 |
2022 年度 |
2023 年度 |
2024 年度 |
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|---|---|---|---|---|---|
| 外科 | 1660 | 1535 | 1211 | 1119 | 1086 |
| 循内 | 1170 | 1307 | 1174 | 1164 | 1127 |
| 消内 | 620 | 691 | 491 | 439 | 496 |
| 心外 | 86 | 119 | 113 | 104 | 141 |
| 脳外 | 22 | 36 | 66 | 64 | 55 |
| 泌尿 | 525 | 746 | 697 | 523 | 502 |
| 整形 | 163 | 328 | 349 | 350 | 301 |
| 呼外 | 180 | 190 | 166 | 162 | 171 |
| 呼内 | 113 | 193 | 234 | 273 | 239 |
| 糖腎 | 190 | 217 | 234 | 214 | 240 |
| 血内 | 41 | 385 | 347 | 437 | 433 |
| 耳鼻 | 286 | 278 | 277 | 291 | 255 |
| 産婦 | 250 | 473 | 490 | 470 | 543 |
| 形成 | 108 | 132 | 78 | 76 | 115 |
| 皮膚 | 0 | 84 | 167 | 130 | 88 |
| 口外 | 0 | 0 | 11 | 185 | 186 |
| 計 | 5414 | 6714 | 6105 | 6001 | 5978 |
